Ankieta zgłoszeniowa
teleporada w Ośrodku Fundacji SYNAPSIS

Dane Dziecka:

Podnaie imienia dziecka jest wymagane!.
Podnaie nazwiska dziecka jest wymagane!.
Podnaie prawidłowego numeru PESEL dziecka jest wymagane!.
Podnaie daty ur. dziecka jest wymagane!.
Pole nie jest właściwie wypełnione.
Pole jest wymagane!.
Podnaie adresu zamieszkoania dziecka jest wymagane!.

Dane Rodzica:

Podnaie imienia rodzica jest wymagane!.
Podnaie nazwiska rodzica jest wymagane!.
Podnaie numeru telefonu rodzica jest wymagane!.
@
Podnaie adresu email rodzica jest wymagane!.
Pole jest wymagane!.
podnie kodu skierowania jest niezbędne w celu realizacji świadczenia

Uwagi

Wypełnienie i odesłanie ankiety oznacza wyrażenie zgody na:
1. udzielanie świadczeń w ramach NFZ w formie teleporad dotyczących aktualnego rozwoju dziecka.
2. przetwarzanie danych osobowych zgodnie z RODO niezbędnych do przeprowadzenia teleporady.