Podaj e-mail

Zgłoszenie na szkolenie: Autyzm. Małe dziecko - duża sprawa. Diagnoza, terapia, wsparcie rodziny
Pola oznaczone * (gwiazdką) są obowiązkowe!

Zgłaszam swój udział w szkoleniu organizowanym przez Fundację SYNAPSIS w siedzibie Fundacji.

*Temat szkolenia: Autyzm. Małe dziecko - duża sprawa. Diagnoza, terapia, wsparcie rodziny


*Imię i nazwisko osoby zgłaszającej


Zawód/Stanowisko


Czy jest Pan/Pani zatrudniony/zatrudniona w placówce oświatowej?: tak / nie

Pełna nazwa placówki/organizacji


*Dokładny adres placówki (w tym województwo)


Adres do korespondencji



Wykształcenie:
- ukończone studia: uczelnia, charakter studiow
(licencjackie, magisterskie, studia podyplomowe), kierunek studiów, rok ukończenia


Czy pan/ pani pracuje aktualnie z dzieckiem ze spektrum autyzmu w wieku 2-7 lat?
Tak Nie

Doświadczenia w pracy z dziećmi i dorosłymi osobami z autyzmem
(formy pracy, rodzaj prowadzonych zajęć, staż pracy)

* - ukończone kursy i szkolenia z dziedziny autyzmu
(nazwa szkolenia, organizator/prowadzący, rok/czas trwania)


Uwagi


*Czy chce Pani/Pan otrzymać fakturę? tak nie

Nazwa instytucji lub imię i nazwisko


Dokładny adres



* Pola obowiązkowe!

Upoważniam Fundację SYNAPSIS do jednorazowego wystawienia faktury VAT bez podpisu odbiorcy.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie w zakresie potrzebnym do uczestnictwa w szkoleniach organizowanych przez Fundację SYNAPSIS