Warsztaty: Narzędzie M-CHAT-R/F
– praktyczne zastosowanie w monitorowaniu rozwoju dziecka

Formularz zgłoszeniowy

Na jednym formularzu możliwe jest zgłoszenie tylko jednej osoby. Pola oznaczone * są obowiązkowe

Zgłaszam swój udział w Warsztaty: Narzędzie M-CHAT-R/F
– praktyczne zastosowanie w monitorowaniu rozwoju dziecka

1. Czy jesteś partnerem Programu "Badabada"? TAK NIE

*Nazwa Partnera:

2. Wybierz termin z listy:

3. Dane uczestnika:
*Imię:   *Nazwisko:
*ulica:
*kod:   *miejscowość:

*e-mail:   *tel. kontaktowy:
proszę wybrać z listy:

4. Czy dane do faktury są takie same co dane uczestnika? TAK NIE

Dane do faktury :

*Nazwa Instytucji lub imię i nazwisko:
*ulica:
*kod:   *miejscowość:
nip:
Faktury będą wystawiane z datą wpływu opłaty za konferencję na konto Fundacji.




Wysłanie zgłoszenia nie gwarantuje uczestnictwa w warsztatach. Po jego otrzymaniu, wyślemy do Pana/Pani potwierdzenie uczestnictwa i informacje dotyczące odpłatności.

Oświadczenia:
Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z zasadami zapisów na warsztaty M-CHAT-R dostępnych na stronie http://badabada.pl
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz komunikację za pośrednictwem poczty elektronicznej w celach związanych z moim uczestnictwem w konferencji zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 poz. 1182).
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz komunikację za pośrednictwem poczty elektronicznej w celach związanych z informacją i działaniami promocyjnymi Fundacji SYANPSIS zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 poz. 1182.).
Oświadczam, iż podane przeze mnie w formularzu dane są prawdziwe.