Ankieta zgłoszeniowa - Masa Na Autyzm 2010
Pola oznaczone * (gwiazdką) są obowiązkowe!

Zgłaszam swój udział w akcji Masa Na Autyzm

*Imię osoby zgłaszającej


*Nazwisko osoby zgłaszającej


Wiek


Status społeczno zawodowy:
dziecko nie uczące się
uczeń/student
emeryt/rencista
pracujący emeryt/rencista
pracujący uczeń/student
niepracujący
pracujący

Czy uczestniczyłeś w poprzednich Masach na Autyzm?
Tak
Nie

*Adres e-mail:


* Pola obowiązkowe!

Oświadczenia

Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią Regulaminu "Masy na Autyzm", akceptuję go i będę się do niego stosował.

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz komunikację za pośrednictwem poczty elektronicznej e-mail w celach związanych z moim uczestnictwem w przedsięwzięciu .Masa na Autyzm. zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).