Formularz zgłoszeniowy

Szanowni Państwo,
Liczba uczestników konferencji została osiągnięta. Jeżeli jesteście Państwo zainteresowani zapisaniem się na listę rezerwową proszę wypełnić poniższy formularz.

Na jednym formularzu możliwe jest zgłoszenie tylko jednej osoby. Pola oznaczone * są obowiązkowe

Zgłaszam swój udział w konferencji.


Dane uczestnika:

*Imię:   *Nazwisko:
*ulica:
*kod:   *miejscowość:
*e-mail:   tel. kontaktowy:


Czy dane do faktury są takie same jak dane uczestnika?

TAK NIE

Informacje dodatkowe:



W jaki sposób dowiedział/a się Pan/i o konferencji?:

Ze strony www Fundacji SYNAPSIS
Z innej strony www
Podczas szkolenia prowadzonego przez pracownika Fundacji SYNAPSIS
W placówce Fundacji SYNAPSIS
Facebook
Polecenie/rekomendacja innej osoby
Z innego źródła

*Czy wyraża Pan/i zgodę, by Pana/i dane: imię, nazwisko, nazwa placówki i nazwa miejscowości znalazły się na upublicznionej liście uczestników konferencji?

tak
nie

Uwaga! Liczba miejsc jest ograniczona.
1Za termin zgłoszenia przyjmuje się termin wpływu opłaty szkoleniowej na konto Organizatora.
Wysłanie zgłoszenia i uiszczenie opłaty jest jednoznaczne z rezerwacją miejsca – potwierdzenie uczestnictwa w konferencji zostanie wysłane na podany przez Państwa wyżej adres mailowy najpóźniej 14 dni przed datą rozpoczęcia konferencji.
W przypadku nieprzyjęcia na konferencję, opłata zostanie zwrócona na Państwa konto bankowe.

Oświadczenia:
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu udziału w konferencji, przyjmuję do wiadomości treści w nim zawarte oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego zapisów.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz komunikację za pośrednictwem poczty elektronicznej, telefonu oraz SMS w celach związanych z moim uczestnictwem w konferencji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 poz. 1182).
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz komunikację za pośrednictwem poczty elektronicznej w celach związanych z informacją i działaniami promocyjnymi Fundacji SYANPSIS zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 poz. 1182.).
Oświadczam, iż podane przeze mnie w formularzu dane są prawdziwe.