Formularz zgłoszeniowy

Na jednym formularzu możliwe jest zgłoszenie tylko jednej osoby. Pola oznaczone * są obowiązkowe

Zgłaszam swój udział w konferencji.


Dane uczestnika:

*Imię:

*Nazwisko:

*miejscowość:

*województwo:

*e-mail:   tel. kontaktowy:

proszę wybrać zawód/funkcję z listy:



Dane do faktury:

NABYWCA:

*Nazwa Instytucji lub imię i nazwisko:

*ulica:

*kod:

*miejscowość:

nip:



ODBIORCA/PŁATNIK:-jeżeli inne niż dane nabywcy

Nazwa Instytucji lub imię i nazwisko:

ulica:

kod:

miejscowość:

Faktury będą wystawiane z datą wpływu opłaty za konferencję na konto Fundacji oraz wysyłane drogą elektroniczną na podany w zgłoszeniu adres email



Termin wpłaty1:

do 15.07.2018 - 390 zł lub opłata ze zniżką 310 zł (dla osób z autyzmem lub zespołem Aspergera, ich rodziców/opiekunów prawnych oraz studentów)
16.07.2018 – 31.08.2018 - 420 zł lub opłata ze zniżką 340 zł (dla osób z autyzmem lub zespołem Aspergera, ich rodziców/opiekunów prawnych oraz studentów
01.09.2018 - 12.11.2018 - 450 zł lub opłata ze zniżką 370 zł (dla osób z autyzmem lub zespołem Aspergera, ich rodziców/opiekunów prawnych oraz studentów)

Istnieje możliwość płatności za udział w konferencji w dwóch równych ratach. W celu skorzystania z płatności w ratach prosimy o kontakt e-mailowy z Organizatorem konferencji na adres: konferencja@synapsis.org.pl


Informacje dodatkowe:



*Wyżywienie wegetariańskie:

tak  nie

W jaki sposób dowiedział/a się Pan/i o konferencji?:

Ze strony www Fundacji SYNAPSIS
Z innej strony www
Podczas szkolenia prowadzonego przez pracownika Fundacji SYNAPSIS
W placówce Fundacji SYNAPSIS
Facebook
Polecenie/rekomendacja innej osoby
Z innego źródła

*W związku z obowiązującym prawem o ochronie danych osobowych prosimy o informację, czy wraża Pani/ Pan zgodę na upublicznienie danych osobowych na liście obecności w wersji papierowej.

tak
nie
W przypadku wybrania drugiej opcji, Informujemy, że w związku z Pani/ Pana decyzją zostanie wygenerowany unikatowy kod uczestnika i przesłany do pani/ Pana na podany podczas rejestracji e-mail. Tym kodem będziecie się Państwo posługiwać podczas konferencji. Jego posiadanie jest OBOWIĄZKOWE! w celu realizacji usługi

Uwaga! Liczba miejsc jest ograniczona.
1Za termin zgłoszenia przyjmuje się termin wpływu opłaty szkoleniowej na konto Organizatora.
Wysłanie zgłoszenia i uiszczenie opłaty jest jednoznaczne z rezerwacją miejsca – potwierdzenie uczestnictwa w konferencji zostanie wysłane na podany przez Państwa wyżej adres mailowy najpóźniej 14 dni przed datą rozpoczęcia konferencji.
W przypadku nieprzyjęcia na konferencję, opłata zostanie zwrócona na Państwa konto bankowe.

Oświadczenia:

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią REGULAMINU UDZIAŁU W KONFERENCJI SZKOLENIOWEJ FUNDACJI SYNAPSIS p.n Autyzm bez lęku-Strategie redukowania stresu i lęku w życiu osób z ASD", przyjmuję do wiadomości treści w nim zawarte oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego zapisów.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu realizacji uczestnictwa w konferencji. Przyjmuję do wiadomości, że powyższa zgoda może być w każdej chwili cofnięta.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu komunikacji ze mną za pośrednictwem poczty elektronicznej, telefonu oraz SMS związanej z moim uczestnictwem w konferencji. Przyjmuję do wiadomości, że powyższa zgoda może być w każdej chwili cofnięta.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie, ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu otrzymywania informacji o organizowanych w przyszłości konferencjach/szkoleniach/warsztatach oraz informacji o zbiórkach prowadzonych przez Fundację SYNAPSIS. Przyjmuję do wiadomości, że powyższa zgoda może być w każdej chwili cofnięta.

Wyrażam zgodę na przekazywanie mojego adresu poczty elektronicznej w postaci otwartej listy mailingowej.

Dowiedz się więcej, jak chronimy Twoje dane osobowe