Formularz zgłoszeniowy

Na jednym formularzu możliwe jest zgłoszenie tylko jednej osoby. Pola oznaczone * są obowiązkowe

Zgłaszam swój udział w konferencji.


Dane uczestnika:

*Imię:   *Nazwisko:
*ulica:
*kod:   *miejscowość:
*e-mail:   tel. kontaktowy:

proszę wybrać zawód/funkcję z listy:



Czy dane do faktury są takie same jak dane uczestnika?

TAK NIE

Metoda dostarczenia faktury?

elektroniczna wysłana na podany adres email
papierowa, do odbioru w punkcie podczas pierszego dnia trwania konferencji

Termin wpłaty1:

do 30.05.2017 - 390 zł lub opłata ze zniżką 310 zł (dla osób z autyzmem lub zespołem Aspergera, ich rodziców/opiekunów prawnych oraz studentów)
01.05.2017 – 15.08.2017 - 420 zł lub opłata ze zniżką 340 zł (dla osób z autyzmem lub zespołem Aspergera, ich rodziców/opiekunów prawnych oraz studentów
16.08.2017 - 30.10.2017 - 450 zł lub opłata ze zniżką 370 zł (dla osób z autyzmem lub zespołem Aspergera, ich rodziców/opiekunów prawnych oraz studentów)

Istnieje możliwość płatności za udział w konferencji w dwóch równych ratach. W celu skorzystania z płatności w ratach prosimy o kontakt e-mailowy z Organizatorem konferencji na adres: konferencja@synapsis.org.pl


Informacje dodatkowe:



*Wyżywienie wegetariańskie:

tak  nie

W jaki sposób dowiedział/a się Pan/i o konferencji?:

Ze strony www Fundacji SYNAPSIS
Z innej strony www
Podczas szkolenia prowadzonego przez pracownika Fundacji SYNAPSIS
W placówce Fundacji SYNAPSIS
Facebook
Polecenie/rekomendacja innej osoby
Z innego źródła

*Czy wyraża Pan/i zgodę, by Pana/i dane: imię, nazwisko, nazwa placówki i nazwa miejscowości znalazły się na upublicznionej liście uczestników konferencji?

tak
nie

Uwaga! Liczba miejsc jest ograniczona.
1Za termin zgłoszenia przyjmuje się termin wpływu opłaty szkoleniowej na konto Organizatora.
Wysłanie zgłoszenia i uiszczenie opłaty jest jednoznaczne z rezerwacją miejsca – potwierdzenie uczestnictwa w konferencji zostanie wysłane na podany przez Państwa wyżej adres mailowy najpóźniej 14 dni przed datą rozpoczęcia konferencji.
W przypadku nieprzyjęcia na konferencję, opłata zostanie zwrócona na Państwa konto bankowe.

Oświadczenia:
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu udziału w konferencji, przyjmuję do wiadomości treści w nim zawarte oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego zapisów.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz komunikację za pośrednictwem poczty elektronicznej, telefonu oraz SMS w celach związanych z moim uczestnictwem w konferencji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 poz. 1182).
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz komunikację za pośrednictwem poczty elektronicznej w celach związanych z informacją i działaniami promocyjnymi Fundacji SYANPSIS zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 poz. 1182.).
Oświadczam, iż podane przeze mnie w formularzu dane są prawdziwe.