
	Formularz zgłoszeniowy - konferencja: TRUDNE ZACHOWANIA - POZYTYWNE PODEJŚCIE. Postępowanie behawioralne bez kar wobec autoagresywnych, agresywnych i innych trudnych zachowań osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, ADHD oraz niepełnosprawnością intelektualną Pola oznaczone * (gwiazdką) są obowiązkowe!
	Zgłaszam swój udział w konferencji
	*Imię osoby zgłaszanej
	*Nazwisko osoby zgłaszanej
	*E-mail
	Firma (na którą należy wystawić fakturę - TYLKO NAZWA) *NIP (do faktury)

	Adres FIRMY lub osoby zgłaszanej: ulica
	kod miejscowość

	telefon kontaktowy


	Dane do przelewu: Fundacja SYNAPSIS ul. Ondraszka 3 02-085 Warszawa BNP PARIBAS BANK POLSKA SA 46 1600 1169 0003 0132 3566 4001 W temacie przelewu: imię i nazwisko uczestnika/ków, nazwa organizacji oraz nagłówek OPŁATA SZKOLENIOWA X 2011


	Termin wpłaty 16.07.2011 - 07.10.2011 (390 zł)
	Informacje dodatkowe
	Wyżywienie wegetariańskie Nie Tak
	Miejsce parkingowe: Tak nr rejestracyjny: w dniach: Nie Uczestnicy konferencji mogą skorzystać z miejsc parkingowych na parkingu strzeżonym (opłata wynosi 15 PLN za dzień). Uczestnicy konferencji pokrywają opłatę parkingową we własnym zakresie. Liczba miejsc ograniczona. Decyduje kolejność zgłoszeń.
	W jaki sposób dowiedział/a się Pan/i o Konferencji?: Ze strony Fundacji SYNAPSIS Z innej strony www Podczas szkolenia prowadzonego przez pracownika Fundacji SYNAPSIS W placówce Fundacji SYNAPSIS Z innego źródła
	* Pola obowiązkowe!

Uwaga! Liczba miejsc jest ograniczona.
Wysłanie zgłoszenia i uiszczenie opłaty nie jest jednoznaczne z rezerwacją miejsca.
Potwierdzenie uczestnictwa w konferencji zostanie wysłane na podany przez Państwa wyżej adres mailowy do dn. 10 października 2011.
W przypadku nieprzyjęcia na konferencję, opłata zostanie zwrócona na Państwa konto bankowe.

Oświadczenie
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz komunikację za pośrednictwem poczty elektronicznej e-mail w celach związanych z moim uczestnictwem w przedsięwzięciu: Konferencja TRUDNE ZACHOWANIA - POZYTYWNE PODEJŚCIE. Postępowanie behawioralne bez kar wobec autoagresywnych, agresywnych i innych trudnych zachowań osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, ADHD oraz niepełnosprawnością intelektualną . zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Regulamin konferencji (.pdf)
Formularz zgłoszeniowy (.rtf)