Podaj e-mail

Ankieta zgłoszeniowa "FS"
Pola oznaczone * (gwiazdką) są obowiązkowe!

Zgłaszam swój udział w szkoleniu organizowanym przez Fundację SYNAPSIS w siedzibie Fundacji.

*Temat szkolenia:


*Imię i nazwisko osoby zgłaszającej


Zawód/Stanowisko


Czy jest Pan/Pani zatrudniony/zatrudniona w placówce oświatowej?: tak / nie

Pełna nazwa placówki/organizacji


*Dokładny adres placówki (w tym województwo)


Adres do korespondencji



Wykształcenie:
- ukończone studia: uczelnia, charakter studiow
(licencjackie, magisterskie, studia podyplomowe), kierunek studiów, rok ukończenia


* - ukończone kursy i szkolenia z dziedziny autyzmu
(nazwa szkolenia, organizator/prowadzący, rok/czas trwania)


Doświadczenia w pracy z dziećmi i dorosłymi osobami z autyzmem
(formy pracy, rodzaj prowadzonych zajęć, staż pracy)

Czy Pani/Pan pracuje z osobą z autyzmem będącą pod opieka Fundacji SYNAPSIS?
Tak Nie

Uwagi


*Czy chce Pani/Pan otrzymać fakturę? tak nie

Nazwa instytucji lub imię i nazwisko


Dokładny adres i NIP



* Pola obowiązkowe!

Upoważniam Fundację SYNAPSIS do jednorazowego wystawienia faktury VAT bez podpisu odbiorcy.

Oœwiadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz komunikację za poœrednictwem poczty elektronicznej, telefonu oraz SMS wyłącznie w zakresie potrzebnym do uczestnictwa w szkoleniach organizowanych przez Fundację SYNAPSIS, zgodnie z ustawš z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 poz. 1182).